Rafael Lozano Ascencio
Resumen
Este texto examina la evolución de los Programas Sectoriales de Salud en México durante el siglo XXI, entendidos como instrumentos clave de planificación estatal y expresión del biopoder contemporáneo. A través de una lectura genealógica, se muestra cómo la racionalidad de gobierno ha transitado del control del riesgo financiero —representado por el Seguro Popular, la COFEPRIS y la CONAMED— hacia la construcción de una narrativa moral centrada en el cuidado. El Programa Sectorial de Salud 2025–2030 mantiene la coherencia simbólica con el Plan Nacional de Desarrollo, pero enfrenta desafíos para traducir su discurso en resultados tangibles.
El IMSS-Bienestar emerge como eje integrador del nuevo modelo de atención, aunque su éxito dependerá de la articulación efectiva con los mecanismos de planeación y evaluación. El ensayo concluye que México se encuentra en una encrucijada del cuidado moral: un Estado que proclama empatía y dignidad, pero que aún no logra materializar el cuidado como práctica estructural. La planificación sanitaria, más que un trámite, sigue siendo un dispositivo de gubernamentalidad cuya legitimidad dependerá de su capacidad para volver tangibles sus promesas.
Introducción
En la historia moderna del Estado mexicano, planificar ha sido mucho más que organizar recursos, se puede decir que ha sido una forma de gobernar la vida. El impulso original se remonta al periodo cardenista. En 1934, el Plan Sexenal formulado por el Partido Nacional Revolucionario (PNR) e implementado por Lázaro Cárdenas inauguró el principio de un Estado planificador con proyecto explícito de nación. Planificar era un acto político y moral: orientar el desarrollo para proteger y emancipar al pueblo mediante educación, trabajo y salud (Morales C, 1987).
Medio siglo después, la Ley de Planeación de 1983 institucionalizó el Plan Nacional de Desarrollo (PND) como eje rector de las políticas públicas (DOF, 1983). Desde entonces, todos los programas sectoriales —incluido el de salud— derivan formalmente de él, bajo el principio de congruencia entre objetivos nacionales, sectoriales e institucionales. El PND define los fines del Estado; los programas sectoriales los traducen en medios técnicos —cobertura, metas, sistemas, indicadores—; y las instituciones operadoras (IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar) los convierten en práctica cotidiana. En esa arquitectura, el poder se hace racional en el PND, técnico en los programas sectoriales y operativo en las instituciones. La planificación no es un trámite administrativo, sino una tecnología de gobierno: una forma de producir legitimidad, continuidad y obediencia (Schiffini, 2016).
Durante el siglo XXI, la planificación sanitaria se ha convertido en el principal laboratorio del biopoder: ahí donde la salud pública, el control financiero y la moral política convergen para definir qué vidas son protegidas, cuáles son pospuestas y cuáles, simplemente, no cuentan.
El propósito de este texto es analizar brevemente cómo los Programas Sectoriales de Salud del siglo XXI reflejan la evolución de la planificación estatal en México, desde la gestión del riesgo financiero hasta la construcción de la narrativa del cuidado moral. A través de una lectura genealógica, se examina la manera en que la planeación sanitaria del siglo XXI ha funcionado como dispositivo de gubernamentalidad, revelando sus continuidades, mutaciones y contradicciones entre el discurso y la práctica.
La tríada del riesgo
Con el cambio de siglo, la planificación sanitaria mexicana adoptó una nueva racionalidad: la gestión del riesgo. La promesa de bienestar se convirtió en la necesidad de administrar incertidumbres. Entre 2000 y 2003 se consolidó una tríada institucional que definió el rumbo de la salud pública contemporánea: el Seguro Popular encarnó la protección frente al riesgo financiero de enfermar, la COFEPRIS asumió la gestión del riesgo sanitario y la CONAMED la mediación ante el riesgo de conflicto y pérdida de confianza entre pacientes y prestadores (SSA,2001).
El riesgo financiero, gestionado por el Seguro Popular, tradujo la enfermedad en contingencia económica. Por primera vez, la protección de la salud se formuló como protección del ingreso familiar: evitar que enfermar significara empobrecer. Entre 2003 y 2014, el gasto de bolsillo bajó del 50 % al 41 % del gasto total en salud (OCDE, 2024), aunque la cobertura se volvió más administrativa que efectiva: la afiliación sustituyó a la atención. El biopoder económico protege la vida como costo, no como experiencia.
El riesgo sanitario, a cargo de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), introdujo una racionalidad tecnocientífica orientada al control de productos, entornos y tecnologías. Su objetivo no fue tanto cuidar personas como garantizar la trazabilidad de lo que consumen. Aunque su función regulatoria es esencial, el énfasis técnico reforzó la creencia de que controlar la circulación equivale a cuidar la vida.
Por su parte, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) encarnó la dimensión ética y jurídica de la relación médica. Creada en 1996 y consolidada en los años dos mil, buscó mediar entre pacientes y profesionales para prevenir conflictos. Su existencia recordaba que la atención puede sanar, pero también dañar. Aunque su papel ha sido discreto, representa un esfuerzo por gobernar la moral de la práctica clínica.
Estas tres instituciones formaron un dispositivo coherente: gobernar la salud mediante la administración del riesgo. El PROSESA de 2001–2006 priorizó la cobertura; el de 2007–2012, la regulación sanitaria; el de 2013–2018, la calidad y el trato digno. Pese a los matices, la tríada persistió como estructura de gobernanza. Hacia 2018, sin embargo, comenzó a diluirse: el Seguro Popular fue suprimido, COFEPRIS reestructurada y CONAMED relegada. Lo que cambió no fue la intención de gobernar la vida, sino su aspiración narrativa: la previsión técnica dio paso a la promesa moral del cuidado.
El tránsito del riesgo al cuidado no inauguró un Estado del bienestar, sino una versión moralizada del Estado protector. Mientras el primero se define por la redistribución y la universalidad, el segundo actúa de forma reactiva: protege ante el daño, sin transformar las causas. El Seguro Popular fue su expresión tecnocrática: buscaba evitar el empobrecimiento de los hogares por motivos de salud, pero no corregía las desigualdades estructurales. Su sustitución por el discurso de la “gratuidad universal” no alteró esa lógica, solo cambió su legitimación.
El cuidado: aspiración a una nueva narrativa
En el Programa Sectorial de Salud (PROSESA 2025–2030) (DOF 2025, 4 de septiembre), el cuidado aparece como un concepto emergente. No figura como eje estratégico, pero sí como tono dominante: dignidad, cercanía, trato humano, comunidad. El lenguaje del cuidado busca recuperar confianza y dotar a la política sanitaria de una legitimidad simbólica que la técnica ya no otorga. Sin embargo, lo que se gana en empatía se pierde en claridad operativa.
Como plantea Luhmann (1991), los sistemas modernos no eliminan el riesgo, lo trasladan. En México, el riesgo financiero se ha desplazado al terreno moral: de la previsión a la compasión. El resultado es un Estado protector moralizado, que administra la vulnerabilidad en nombre de la empatía.
En la práctica, el cuidado se manifiesta de forma desigual y fragmentada: brigadas rurales, programas comunitarios, unidades del IMSS-Bienestar. El Programa Institucional IMSS-Bienestar 2025–2030 (DOF 2025, 29 de agosto) retoma esta aspiración, proponiendo una atención “integral, equitativa y humana” en zonas marginadas. Pero la revisión de ambos programas revela la ausencia de una estrategia nacional que articule, financie y evalúe de manera consistente esa retórica.
Más que una política consolidada, el cuidado es una aspiración narrativa del Estado. El gobierno ya no presume indicadores, sino cercanía; ya no promete eficiencia, sino trato digno. Pero mientras el discurso se multiplica, la estructura material sigue frágil. En palabras de Tronto (2024), el cuidado es siempre un acto relacional: requiere tiempo, recursos y compromiso. Sin ellos, solo queda la promesa.
La aspiración de narrativa del cuidado convive con una realidad que en ocasiones la desmiente. El gasto público en salud se ha mantenido entre 2.5 % y 2.8 % del PIB, muy por debajo del promedio latinoamericano de 4.4 % (OCDE, 2024). El gasto de bolsillo aumentó de 41 % en 2018 a 46 % en 2023, según la ENIGH 2023 (CIEP, 2024). De acuerdo con el mismo análisis, más de 30 millones de personas carecen de acceso efectivo a servicios médicos, y la carencia por acceso a la salud pasó de 16 % en 2018 a casi 39 % en 2022, reflejando un deterioro sostenido.
La mortalidad por causas evitables —diabetes, hipertensión, cáncer cervicouterino— se mantiene elevada: entre 2015 y 2023, la tasa de mortalidad por diabetes creció de 84 a 96 por 100 000 habitantes (SSA, 2024). En comparación internacional, México figura entre los tres países con tasas más altas de muertes evitables dentro de la OCDE, con una tasa superior al doble del promedio (OCDE, 2024). Mientras el discurso se humaniza, los indicadores estructurales permanecen estancados. El cuidado se invoca, pero no se mide.
La planificación fragmentada: entre la coherencia simbólica y los desafíos de integración
El PND 2025–2030 y el PROSESA muestran una alineación formal: ambos comparten una narrativa centrada en bienestar, gratuidad y cuidado comunitario, y refuerzan la visión de un Estado responsable de la salud de su población. Esa coherencia se diluye al descender al nivel operativo. Los programas institucionales y territoriales que deberían materializar el PROSESA muestran grados variables de coordinación y capacidad técnica.
El IMSS-Bienestar ocupa el lugar central en esta arquitectura: más que un programa, es la columna vertebral del nuevo modelo de atención, al concentrar la prestación de servicios a la población sin seguridad social. Su creación como organismo público descentralizado —de acuerdo con el discurso oficial— representa un avance hacia la integración del sistema y el fortalecimiento del primer nivel de atención. El desafío, sin embargo, es vincular su operación con los instrumentos de planeación, seguimiento y evaluación, para que su magnitud institucional se traduzca en resultados verificables.
A su alrededor subsisten otras iniciativas de alcance complementario. Médico en tu Casa busca acercar servicios al domicilio; Rutas para la Salud intenta apoyar la coordinación de la atención territorial; los Protocolos Nacionales de Atención estandarizan procesos clínicos. Todas son valiosas, pero no siempre están alineadas de manera consistente con los objetivos y mecanismos de evaluación del PROSESA. Esta diversidad expresa dinamismo institucional, aunque también dificulta la coordinación y la evaluación integral.
La distancia entre planeación y ejecución no proviene de falta de voluntad, sino de la complejidad del sistema. México ha oscilado entre modelos descentralizados, esquemas de aseguramiento y procesos de recentralización, cada uno con racionalidades distintas. La planeación se ha vuelto un ejercicio de equilibrio entre estabilidad política y capacidad técnica. El reto no es crear nuevos programas, sino articular los existentes, garantizando continuidad y coherencia.
Más que señalar inconsistencias, conviene reconocer que la planificación sanitaria se encuentra en una etapa de transición. La coherencia discursiva entre el PND y el PROSESA ofrece una oportunidad: reconstruir un sistema de planeación que combine legitimidad política, solidez técnica y capacidad operativa. El desafío será transformar esa coherencia simbólica en coordinación efectiva, asegurando que los programas —encabezados por el IMSS-Bienestar— funcionen bajo criterios comunes de calidad y transparencia.
La salud pública mexicana no necesita un nuevo relato, sino una nueva práctica de integración. La planeación no debe entenderse como trámite ni como mecanismo de control, sino como una herramienta de aprendizaje colectivo que articule conocimiento, evidencia y decisión política. En tres décadas, los Programas Sectoriales de Salud han mostrado la evolución del biopoder sanitario mexicano: del cálculo del riesgo al relato del cuidado, de la previsión técnica a la promesa moral.
Encrucijada del cuidado moral
El Programa Sectorial de Salud 2025–2030 ofrece una nueva semántica estatal: de la previsión al acompañamiento, del cálculo al vínculo. Sin embargo, esa mutación del biopoder no equivale a una nueva política de salud. El cuidado se proclama, pero no se estructura; se invoca, pero no se financia.
México se encuentra en la encrucijada del cuidado moral: entre la narrativa que promete dignidad y la práctica que reproduce desigualdades. La planeación conserva su potencial como instrumento de gobierno, pero solo si logra reconectar la racionalidad técnica con la experiencia vivida del cuidado.
Conflicto de intereses: Los autores declaran explícitamente que no presentan conflictos de intereses.